Χολολιθίαση

  Η χολολιθίαση και οι επιπλοκές της είναι η συχνότερη αιτία νοσηλείας, λόγω πάθησης του γαστρεντερικού, σε Ευρώπη και Αμερική. Η συχνότητα της στον γενικό πληθυσμό αγγίζει το 10% και  διαφέρει πολύ από έθνος σε έθνος.

Παρατηρείται 2 φορές συχνότερα στις γυναίκες από ότι στους άνδρες.

Ο επιπολασμός στις γυναίκες μεταξύ 20 – 55 ετών είναι 5 – 20 % ενώ άνω των 60 ετών είναι περίπου 25% και στους άνδρες 12%.

Οι προδιαθεσικοί παράγοντες για τον σχηματισμό χολόλιθων είναι :

 

  • Ηλικία. Με την αύξηση της ηλικίας αυξάνεται και ο κίνδυνος χολολιθίασης.
  • Θηλυκό γένος. Τα οιστρογόνα αυξάνουν την απέκκριση της χοληστερόλης και κατά συνέπεια την πιθανότητα χολολιθίασης.
  • Παχυσαρκία. Ισχύει και για τα δυο φύλα.
  • Απώλεια βάρους. Είτε λόγω δίαιτας είτε λόγω χειρουργικής επέμβασης για νοσογόνο παχυσαρκία.
  • Εγκυμοσύνη. Ανάπτυξη χολικής λάσπης λόγω των οιστρογόνων.
  • Φάρμακα.
  • Αυξημένα τριγλυκερίδια.
  • Ολική παρεντερική διατροφή.
  • Γενετική προδιάθεση.
  • Παθήσεις τελικού ειλεού.
  • Σακχαρώδης Διαβήτης.
  • Νόσος Crohn.

 

ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ ΤΩΝ ΧΟΛΟΛΙΘΩΝ

 

   Η χολή αποτελείται από υγρά και στέρεα συστατικά. Η χοληδόχος κύστη διατηρεί μια αναλογία ανάμεσα στα υγρά και στα στέρεα για να μην καθιζάνουν.

Η διαταραχή της λειτουργίας αυτής είναι ο βασικότερος λόγος στο σχηματισμό των χολόλιθων.

Επίσης ο υπερκορεσμός της χολής σε χοληστερόλη, η χολική λάσπη (sludge) και η υποκινησία της χοληδόχου κύστης ενοχοποιούνται για την παραγωγή των χολόλιθων.

   Οι χολόλιθοι ανάλογα με την περιεκτικότητα τους σε χοληστερόλη ή χολοχρωστικές χωρίζονται σε :

  • Χολιστερινικοί λίθοι 85%. Είναι συχνότεροι στο δυτικό κόσμο. Αποτελούνται από ένα πυρήνα από άλατα ασβεστίου και χοληστερόλη.
  • Χολοχρωστικοί ή χολερυθρινικοί λίθοι 15%. Με τη σειρά τους χωρίζονται σε :
  • Μαύροι χολόλιθοι. Κυρίως από προβλήματα που αφορούν την αιμόλυση ή κίρρωση.
  • Καφέ ή φαιοί. Είναι αποικισμένοι από βακτήρια κυρίως Klebsiella.

 

ΠΟΡΕΙΑ ΤΗΣ ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗΣ

 

   Οι χολόλιθοι μπορεί να μείνουν για πάντα ασυμπτωματικοί ή να προκαλέσουν κολικό των χοληφόρων λόγω απόφραξης του κυστικού πόρου. Μπορεί ακόμα η πρώτη εμφάνιση συμπτωματολογίας να είναι μια εκ των επιπλοκών της χολολιθίασης. Η δυσπεψία, ο μετεωρισμός, το φούσκωμα και  οι  ερυγές χωρίς πόνο δεν αποτελούν συμπτωματολογία της χοληδόχου κύστης.

   Ο κολικός των χοληφόρων είναι η πρώτη κλινική εκδήλωση στο 90 % της χολολιθίασης.

   Η εκτιμώμενη συχνότητα μετεξέλιξης της ασυμπτωματικής χολολιθίασης σε συμπωματική είτε με τη μορφή κολικού είτε με την εμφάνιση μιας σοβαρότερης επιπλοκής της χολολιθίασης υπολογίζεται στο 1 – 2 % ανά έτος. Σε μια εικοσαετία λοιπόν το 67 % περίπου των ασθενών με χολολιθίαση θα παραμείνουν πιθανότατα ασυμπτωματικοί και μόνο το 33 % θα εμφανίσει οποιαδήποτε συμπτωματολογία.

   Η κατ’ έτος συχνότητα εμφάνισης νέου επεισοδίου υπολογίζεται 38 % - 70 % και είναι συνήθως ο κολικός. Όσο εντονότερη  είναι η συμπτωματολογία τόσο υψηλότερη είναι η πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών ή υποτροπής των ενοχλημάτων σε σύντομο χρονικό διάστημα.

 

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΑΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

 

  Όταν η χολολιθίαση γίνεται συμπωματική μπορεί να εμφανιστεί με κολικό ή με κάποια επιπλοκή της :

  • Κολικός των χοληφόρων. Η συχνότερη κλινική εκδήλωση 90 %. Παρουσιάζεται με έντονο άλγος στο δεξιό υποχόνδριο ( Σημείο Murphy ) ή στο επιγάστριο κυρίως μετά από γεύμα.
  • Οξεία χολοκυστίτιδα. Πρόκειται για φλεγμονή της χοληδόχου κύστης που παρουσιάζεται με έντονο άλγος στο δεξιό υποχόνδριο ( Σημείο Murphy ), ναυτία , έμετο και ανορεξία. Οι επιπλοκές της χολοκυστίτιδας είναι το εμπύημα της χοληδόχου κύστης, η εμφυσηματική χολοκυστίτιδα και η διάτρηση της χοληδόχου κύστης.
  • Χοληδοχολιθίαση με ή χωρίς χολαγειίτιδα. Λίθος μέσα στον χοληδόχο πόρο, που προκαλεί πόνο καθώς και ίκτερο. Στην περίπτωση χολαγειίτιδας, δηλαδή φλεγμονή του χοληδόχου πόρου, παρουσιάζεται με την χαρακτηριστική τριάδα του Charcot :
  • Άλγος δεξιού υποχονδρίου.
  • Πυρετός με ρίγος.
  • Ίκτερος.

Είτε με την πεντάδα του Reynolds :

  • Άλγος δεξιού υποχονδρίου.
  • Πυρετός με ρίγος.
  • Ίκτερος.
  • Χαμηλή αρτηριακή πίεση και ταχυκαρδία (Σηπτικό Shock).
  • Διανοητική σύγχυση.
  • Λιθιασική παγκρεατίτιδα. Πόνος στο επιγάστριο με αντανάκλαση στην οσφύ, ναυτία και έμετος.
  • Ειλεός εκ χολολίθου. Όταν δημιουργείτε συρίγγιο ανάμεσα στην χοληδόχο κύστη και το δωδεκαδάκτυλο ( συνήθως ) με αποτέλεσμα οι χολόλιθοι να περάσουν στον εντερικό σωλήνα και να σφηνώσουν σε σημεία μικρής διαμέτρου όπως η ειλεοτυφλική βαλβίδα. Σε αυτή την περίπτωση η συμπτωματολογία είναι αυτή του ειλεού. Έμετοι, διάχυτο κοιλιακό άλγος και μετεωρισμός.
  • Καρκίνος της χοληδόχου κύστης. Η συχνότητα ανεύρεσης καρκίνου της χοληδόχου κύστης σε ασθενείς με χολολιθίαση ή χρόνια χολοκυστίτιδα είναι 7 φορές υψηλότερη σε σχέση με αυτούς χωρίς λιθίαση. Ειδικά όταν η διάμετρος του λίθου ξεπερνά τα 3 εκατοστά ο κίνδυνος δεκαπλασιάζεται.      

 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

 

Η διάγνωση της συμπωματικής χολολιθίασης είναι σχετικά εύκολη.

  • Κλινική εικόνα. Πόνος στο δεξιό υποχόνδριο ( Σημείο Murphy ) με αντανάκλαση στη σύστοιχη ωμοπλάτη ή στο στόμαχο. Πυρετός με ρίγος, έμετος.
  • Εργαστηριακά ευρήματα. Ανάλογα με το αν πρόκειται για απλό κολικό των χοληφόρων είτε για κάποια επιπλοκή τα ευρήματα ποικίλουν. Μπορεί να είναι φυσιολογικά, να έχουμε μικρή αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων έως αυξημένη χολερυθρίνη ( ίκτερος ), SGOT, SGPT, γGT,ALP,Crp και αμυλάση.
  • Απεικονιστικές τεχνικές. Ο υπέρηχος είναι η εξέταση επιλογής για τις παθήσεις της χοληδόχου κύστης. Παρέχει πληροφορίες σχετικά με την ύπαρξη λίθων, πολυπόδων, πάχος του τοιχώματος και τον βαθμό της φλεγμονής της χοληδόχου κύστης καθώς και μέτρηση των διαστάσεων του χοληδόχου πόρου. Η MRCP είναι μια πολύ χρήσιμη εξέταση κυρίως για την εκτίμηση της χοληδοχολιθίασης. Η ERCP είναι επεμβατική τεχνική που βοηθάει στη διάγνωση αλλά κυρίως στη θεραπεία της χοληδοχολιθίασης καθώς και σε άλλες παθήσεις του χοληφόρου δένδρου και του παγκρέατος. Άλλες χρήσιμες τεχνικές είναι CT, HIDA-Scan, Eus, PTC.

          

ΠΟΤΕ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΤΑΙ Η ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ

 

  Η ασυμπτωματική χολολιθίαση, σύμφωνα και με τις κατευθυντήριες οδηγίες, δεν αποτελεί ένδειξη για χειρουργείο εκτός από τις ακόλουθες περιπτώσεις :

  • Πορσελανοειδής χοληδόχος κύστη. Λόγω αυξημένου κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου της χοληδόχου κύστης.
  • Δρεπανοκυτταρική αναιμία. Λόγω διαφοροδιάγνωση σε περίπτωση δρεπανοκυτταρικής κρίσης.
  • Σακχαρώδης διαβήτης. Υπάρχει μεγαλύτερος κίνδυνος εμφάνισης χολοκυστίτιδας.
  • Υποψήφιος ασθενής για μεταμόσχευση. Λόγω ανοσοκαταστολής.
  • Λίθος μεγαλύτερος των 3 εκατοστών. Αυξάνεται ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου της χοληδόχου κύστης.

 

   Η συμπωματική χολολιθίαση χρήζει χειρουργικής αντιμετώπισης. Το πότε θα γίνει το χειρουργείο εξαρτάται από την κλινική εικόνα και την γενική κατάσταση του ασθενή. Στις επιπλοκές της χολολιθίασης, το χειρουργείο πρέπει να είναι άμεσο εκτός και αν υπάρχει αντένδειξη λόγω της κατάστασης του ασθενή. Σε απλό κολικό των χοληφόρων γίνεται προγραμματισμένη χολοκυστεκτομή. Υπάρχουν περιπτώσεις που πρέπει να προηγηθεί μια επεμβατική τεχνική, χολοκυστοστομία ή ERCP ή PTC για αποσυμφόρηση του χοληφόρου δένδρου και της χοληδόχου κύστης και μετά να ακολουθήσει το χειρουργείο.

 

 

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ

 

  • Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Αποτελεί τη χειρουργική τεχνική εκλογής τα τελευταία 40 περίπου χρονια. Ήταν το 1987 όταν πραγματοποιήθηκε η πρώτη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Αποτελεί περίτρανα την απόλυτη ένδειξη χειρουργικής τεχνικής της γενικής χειρουργικής. Μέσα από 4 ή 3 μικρές οπές τοποθετούμε τα εργαλεία και την κάμερα για να εκτελέσουμε την χολοκυστεκτομή. Τα οφέλη πάρα πολλα :
    • Μικρό χειρουργικό τραύμα.
    • Μεγέθυνση εικόνων 10-15 φορές, καλύτερος φωτισμός με αποτέλεσμα καλύτερη εικόνα και προσοχή στην λεπτομέρεια.
    • Μικρότερη απώλεια αίματος.
    • Μικρότερος τραυματισμός των ιστών.
    • Γρήγορη ανάρρωση.
    • Γρήγορη έξοδο από το νοσοκομείο.
    • Ταχεία επάνοδο στην εργασία.
    • Χαμηλότερο κόστος νοσηλείας.
    • Λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές (διαπύηση, διάσπαση, κήλη κ.λπ.).
    • Ελάχιστος μετεγχειρητικός πόνος.
    • Λιγότερες αναπνευστικές και καρδιαγγειακές επιπλοκές.
    • Μείωση της επίπτωσης δημιουργίας μετεγχειρητικών συμφύσεων.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή με τρείς οπές.

 

  • Ανοιχτή χολοκυστεκτομή. Τομή υποπλεύρια δεξιά ( Τομή Kocher ) μήκους 10-15 εκατοστά με διατομή του δεξιού τμήματος του ορθού κοιλιακού μυός και του ένατου θωρακικού νεύρου. Επέμβαση αρκετά επίπονη που αποτελούσε την τεχνική εκλογής πριν μερικά χρονια. Σήμερα, εκτελείται μόνο σε περίπτωση μετατροπής από λαπαροσκοπική λόγω δυσκολιών. Ο σύγχρονος χειρουργός οφείλει να γνωρίζει την ανοιχτή τεχνική καθώς και την σωστή στιγμή που θα μετατρέψει την λαπαροσκοπική σε ανοιχτή προς όφελος του ασθενούς.
  • Ρομποτική χολοκυστεκτομή. Τα τελευταία χρόνια η ρομποτική χειρουργική έχει κάνει τεράστια βήματα. Έτσι και στην περίπτωση της χολοκυστεκτομής αποτελεί μια σύγχρονη τεχνική, με οφέλη ανάλογα της λαπαροσκοπικής. Το κόστος και η χρονοβόρος διαδικασία στησίματος του ρομπότ δεν την καθιστούν ανώτερη της λαπαροσκοπικής.

 

 

Pin It