Περιεδρικό Συρίγγιο

Το περιεδρικό απόστημα και το συρίγγιο αντιπροσωπεύουν διαφορετικά στάδια εξέλιξης της ίδιας νόσου. Το απόστημα αποτελεί την οξεία φλεγμονώδη φάση, ενώ το συρίγγιο τη χρόνια εξέλιξη της φλεγμονώδους διαδικασίας.

Το 90% των αποστημάτων οφείλονται σε φλεγμονή των πρωκτικών αδένων και πόρων. Η απόφραξη ενός πόρου μπορεί να προκαλέσει στάση, φλεγμονή και απόστημα. Η διατήρηση του αδενικού επιθηλίου μεταξύ του αποφανθέντος πόρου και της κρύπτης έχει ως αποτέλεσμα την δημιουργία συριγγίου.

Τα περιεδρικά συρίγγια αποτελούν πόρους επικοινωνίας μεταξύ του πρωκτικού σωλήνα και της επιφάνειας του δέρματος κοντά στον πρωκτό. Παρουσιάζονται συχνότερά στους άνδρες, ηλικίας 20 – 40 ετών. Ιδιαίτερες κατηγορίες ασθενών με νόσο Crohn ή HIV παρουσιάζουν περιεδρικά συρίγγια σε ποσοστό 30% - 50%. Ασθενείς με περιεδρικό απόστημα θα εμφανίσουν συρίγγιο σε ποσοστό 40% - 50%.

Η ανατομία των περιφερικών συριγγίων είναι πολύπλοκη και απρόβλεπτη. Η λανθασμένη χειρουργική εκτίμηση και αντιμετώπιση, αυξάνουν τον κίνδυνο υποτροπής και μετεγχειρητικής ακράτειας.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Το 1976 ο Allan Parks, ταξινομεί τα συρίγγια και δίνει ιδιαίτερη έμφαση στην σχέση τους με τον έσω και έξω σφιγκτήρα και τα διακρίνει σε :

  • Μεσοσφιγκτηριακά. Είναι τα συχνότερα όλων 70%. Ο πόρος βρίσκεται αποκλειστικά στο χώρο μεταξύ του έσω και έξω σφιγκτήρα. Είναι ο απλούστερος τύπος, αλλά υπάρχουν και επιπλοκές αυτού με επέκταση του πόρου προς τα άνω είτε τυφλά είτε με δεύτερο στόμιο στο κατώτερο ορθό.
  • Διασφιγκτηριακά. Τα δεύτερα σε συχνότητα 25%. Ο πόρος διαπερνά τους δυο σφιγκτήρες και καταλήγει στον ευθυισχιακό βόθρο και από εκεί στο δέρμα. Το ύψος στο οποίο ο πόρος διασταυρώνεται με τον έξω σφιγκτήρα είναι πολύ σημαντικό για την επιτυχή χειρουργική αντιμετώπιση.
  • Υπερσφιγκτηριακά. Είναι σπάνια 5%. Ο πόρος βρίσκεται στο μεσοσφιγκτηριακό χώρο προς τα άνω και φτάνει πάνω από τον ηβοορθικό μυ. Στη συνέχεια κατεβαίνει κάτω στον ευθυισχιακό βόθρο.
  • Εξωσφιγκτηριακά. Πολύ σπάνια 1% - 2%. Ο πόρος ξεκινά από το ορθό, πάνω από τους ανελκτύρες, τους διαπερνά και διάμεσου του ευθυισχιακού βόθρου καταλήγει στο δέρμα. Συνήθως αποτελούν αποτέλεσμα τραύματος, εκκολπωματίτιδας, νόσου του Crohn, καρκίνου και δυστυχώς στις περισσότερες περιπτώσεις είναι ιατρογενή και προκύπτουν κατά τη διάρκεια μήλωσης του συριγγίου. Εάν ο πόρος αυτού του συριγγίου διαταμεί προκαλείται πλήρης ακράτεια.
  • Κυκλοτερής επέκταση των συριγγίων. Εάν η φλεγμονή επεκταθεί κυκλοτερώς προκύπτουν πεταλοειδή συρίγγια ( horseshoe fistula ).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Το πλήρες ιστορικό και η κλινική εξέταση, με επισκόπηση, δακτυλική εξέταση και πρωκτοσιγμοειδοσκόπηση είναι καθοριστικής σημασίας. Η κλινική εκτίμηση έχει σκοπό την αποκάλυψη 5 βασικών σημείων :

  • Εντόπιση του έξω στομίου.
  • Εντόπιση του έσω στομίου.
  • Πορεία του πόρου του συριγγίου.
  • Παρουσία δευτερογενών επεκτάσεων.
  • Παρουσία συνοδών παθήσεων.

 

Συνήθως προϋπάρχει ιστορικό περιεδρικού αποστήματος που έχει διανοιχθεί αυτόματα  ή χειρουργικά. Ο ασθενής αναφέρει :

  • Εκροή πύου.
  • Πόνο κατά την αφόδευση.
  • Αιμορραγία λόγω κοκκιωματώδους ιστού στο έσω στόμιο.
  • Οίδημα στην περιοχή.

 

Με προσεκτική επισκόπηση μπορούμε να  εντοπίσουμε το εξωτερικό στόμιο. Άλλες φορές μπορεί τα στόμια να είναι αποφραγμένα από κοκκιωματώδη ιστό και να μην φαίνονται. Πίεση της  περιοχή μπορεί να αποδώσει λίγο πύον και έτσι να καταδείξει την τη θέση του συριγγίου.

Συχνά χρησιμοποιείται ο κλασσικός «κανόνας του Goodsale» που υποστηρίζει ότι συρίγγια με εξωτερικό στόμιο που βρίσκεται στο πρόσθιο ήμισυ του δακτυλίου επικοινωνούν ευθέως με το έντερο, ενώ εάν αυτά βρίσκονται στο οπίσθιο ήμισυ έχουν συχνά πεταλοειδή πορεία.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση των περιφερικών συριγγίων δεν είναι πάντα εύκολη. Ο διαγνωστικός αλγόριθμος είναι :

  • Επισκόπηση.
  • Ψηλάφηση του περινέου.
  • Δακτυλική εξέταση. Μπορεί να δώσει διάγνωση στο 85% των συριγγίων.
  • Πρωκτοσκόπηση – σιγμοειδοσκόπηση – κολονοσκόπηση.
  • Συριγγογραφία.
  • Αξονική τομογραφία.
  • Ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα.
  • Μαγνητική τομογραφία.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η οριστική θεραπεία του συριγγίου είναι χειρουργική. Τα κριτήρια που καθορίζουν την επιτυχή αντιμετώπιση είναι η υποτροπή, ο χρόνος επούλωσης και η εμφάνιση ακράτειας.

Η επιτυχία μιας επέμβασης αντιμετώπισης ενός συριγγίου εξαρτάται από την ανεύρεση του έσω στομίου και την κατά το δυνατόν ελάχιστη διατομή του σφιγκτήρα.

Οι βασικές τεχνικές αντιμετώπισης ενός συριγγίου είναι :

  • Συριγγοτομή ( Fistulotomy ). Διατομή του πόρου του συριγγίου τον οποίο αφήνουμε να κλείσει σε δεύτερο χρόνο.
  • Συριγγεκτομή ( Fistulectomy ). Εκτομή του συριγγώδους πόρου. Στις μέρες μας τείνει να εγκαταλειφθεί.
  • Διασύρτης – Seton. Διακρίνονται σε χαλαρά και σε σφιχτά setons. Τοποθετούνται σε συρίγγια στα οποία ενδεχόμενη διατομή ή εκτομή τους θα είχε ως αποτέλεσμα  την ακράτεια. Η συνεχής τάση του ελαστικού νήματος για συρρίκνωση ή η περιοδική σύσφιξη, οδηγεί σε αργή και σταδιακή διατομή των ιστών οι οποίοι συμμετέχουν στο σχηματισμό των τοιχωμάτων του συριγγίου, επιτρέποντας παράλληλα στην τοπική φλεγμονώδη αντίδραση να δημιουργήσει συνδετικό ουλώδη ιστό, διατηρώντας τις ίνες του σφιγκτήρα σε επαφή ( θεωρία του πάγου ). Χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με πολλαπλά συρίγγια, AIDS, νόσο Crohn και σε περινεική σήψη.
  • Βλεννογονικοί κρημνοί.
  • Κόλλα ινικής ( Fibrin glue ).
  • Βιοπροσθετικά βύσματα ( Plugs ).
  • Τεχνική LIFT ( Ligation of the intersphincteric fistula tract ). Απολίνωση του μεσοσφιγκτηριακού τμήματος του συριγγώδους πόρου.
  • Τεχνική VAAFT ( Video assisted anal fistula treatment ). Νέα ελάχιστα επεμβατική μέθοδος. Με την βοήθεια συριγγοσκοπίου και ειδικού μηχανισμού πλύσεων καθαρίζεται ο συριγγώδης πόρος και με την χρήση ίνας laser καυτηριάζεται αφήνοντας ανέπαφο τον σφιγκτηριακό μηχανισμό.
fShare
0
Pin It