Διαφραγματοκήλη

Διαφραγματοκήλη είναι η πρόπτωση ενδοκοιλιακών οργάνων στη θωρακική κοιλότητα μέσω φυσιολογικών τρημάτων του διαφράγματος τα οποία διατείνονται ή μέσω παθολογικών χασμάτων.

 

Οι διαφραγματοκήλες χωρίζονται :

  • Συγγενής : Morgagni και Bochdalek. Είναι δυνητικά επικίνδυνες για το νεογνό.
  • Παθολογικές : ( Μη τραυματικές ). Είναι οι συχνότερες. Αποτελούν συχνό ενδοσκοπικό ή ακτινολογικό εύρημα. Αναγνωρίζονται 4 τύποι :
    • ΤΥΠΟΣ I : Κατ’ επολίσθηση διαφραγματοκήλη 95%. Δημιουργείται όταν η γαστροοισοφαγική συμβολή και μέρος του στομάχου διέρχονται μέσω του οισοφαγικού τρήματος στο οπίσθιο μεσοθωράκιο.
    • ΤΥΠΟΣ II : Παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη. Η καρδιοοισοφαγική συμβολή παραμένει στην θέση της αλλά ο θόλος του στομάχου διολισθαίνει δίπλα της προς τα πάνω στο οπίσθιο μεσοθωράκιο.
    • ΤΥΠΟΣ III : Μικτή διαφραγματοκήλη, συνδυασμός ολισθαίνουσας και παραοισοφαγικής.
    • ΤΥΠΟΣ IV : Διαφραγματοκήλη που περιλαμβάνει και άλλα όργανα εκτός του στομάχου όπως λεπτό ή παχύ έντερο, ο σπλήνας και άλλα.

  • Τραυματικές διαφραγματοκήλες : Οι κακώσεις του διαφράγματος αποτελούν καταστάσεις απειλητικές για την ζωή όταν λόγω μεγάλου ελλείματος του διαφράγματος προπίπτει μεγάλος όγκος ενδοκοιλιακών σπλάχνων στο θώρακα και προκαλείται οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια. Η συχνότητα τραυματισμού του αριστερού ημιδιαφράγματος είναι 9 φορές μεγαλύτερη από την αντίστοιχη δεξιά.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Ο μηχανισμός ανάπτυξης της διαφραγματοκήλης είναι η προοδευτική διάταση και αποδυνάμωση του φρενοοισοφαγικού συνδέσμου από τις παλινδρομικές κινήσεις του οισοφάγου κατά την κατάποση  και την προς τα πάνω ασκούμενη πίεση της περιτοναϊκής κοιλότητας.

Η παχυσαρκία, η ηλικία, η διαταραχή του μυϊκού υποστρώματος της περιοχής προκαλούν χαλάρωση του οισοφαγικού τρήματος και δημιουργία κήλης.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

  • Κατ’ επολίσθηση διαφραγματοκήλη :  μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή να συνοδεύεται από τα συμπτώματα της ΓΟΠΝ. Οπισθοστερνικό άλγος, καούρα, αναγωγές, χρόνιος βήχας, βράγχος φωνής, ναυτία, έμετοι.
  • Παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη : Επιγαστρική δυσφορία, ματεγευματικός μετεωρισμός, δυσφαγία, έλκη στομάχου, αιματέμεση, αιμορραγία, συστροφή στομάχου με ισχαιμία, δύσπνοια, εισρόφηση.
  • Τραυματική διαφραγματοκήλη : Ανάλογα με το μέγεθος του ελλείματος του διαφράγματος, από ασυμπτωματική έως άκρως απειλητική για την ζωή που χρήζει επείγον χειρουργείο λόγω οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

  • Ακτινολογικά : Απλή ακτινογραφία ή οισοφαγογράφημα με βάριο.
  • Ενδοσκοπικά : Εξέταση εκλογής. Μας δίνει χρήσιμες πληροφορίες για την θέση της καρδιοοισοφαγίκης συμβολής, για τον κάτω οισοφαγικό σφιγκτήρα και για τυχόν βλάβες στο βλεννογόνου του οισοφάγου και του στομάχου.
  • Αξονική τομογραφία : Κυρίως για τις τραυματικές διαφραγματοκήλες.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία της διαφραγματοκήλης είναι χειρουργική.

  • Η κατ’ επολίσθηση διαφραγματοκήλη καθ’ αυτή δεν αποτελεί ένδειξη θεραπείας. Εκείνο που θεραπεύεται είναι η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση με αντιπαλινδρομική επέμβαση.
  • Η παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη αποτελεί ένδειξη άμεσης χειρουργικής αποκατάστασης λόγω της αυξημένης συχνότητας καταστροφικών επιπλοκών όπως η συστροφή του στομάχου και η κατακλυσμιαία αιμορραγία. Η αποκατάσταση γίνεται με ανάταξη του περιεχομένου προς την κοιλιακή χώρα, σύγκλειση του χάσματος με ραφές ή με τοποθέτηση πλέγματος. Αν συνυπάρχει ΓΟΠΝ τότε προστίθεται και αντιπαλινδρομική επέμβαση.
  • Η τραυματική διαφραγματοκήλη αποτελεί κατάσταση απειλητική για την ζωή του ασθενή. Η θεραπεία είναι χειρουργική. Συνήθως ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο λόγω συνοδών κακώσεων κοιλιακών οργάνων που δημιουργούνται από την δυναμική του τραύματος. Γίνεται ανάταξη των κοιλιακών σπλάχνων και διόρθωση του ελλείματος του διαφράγματος με ραφές ή τοποθέτηση πλέγματος.

Οι αντιπαλινδρομικές επεμβάσεις είναι :

  • Θολοπλαστική κατά Nissen. Αποτελεί τη συχνότερα εκτελουμένη εγχείρηση για την θεραπεία της ΓΟΠΝ και των διαφραγματοκηλών. Συνίσταται στην αναδίπλωση του θόλου του στομάχου γύρω από τον τελικό οισοφάγο σε όλη του την περίμετρο 360Ο .
  • Θολοπλαστική κατά Toupet. Θολοπλαστική κατά 270ο .
  • Θολοπλαστική κατά BelseyMark IV. Θολοπλαστική κατά 270ο σε συνδυασμό με αριστερή θωρακοτομή.
  • Θολοπλαστική κατά Dor. Θολοπλαστική κατά 180ο - 200ο .

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΑΙ ΡΟΜΠΟΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΤΙΣ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΕΣ

Η χειρουργική είναι η οριστική λύση σε ασθενείς με ΓΟΠΝ και διαφραγματοκήλη όπου η συντηρητική και η φαρμακευτική αγωγή δεν έδωσε την λύση. Με την λαπαροσκοπική και την ρομποτική χειρουργική ο χειρουργός έχει στην φαρέτρα του δυο πολύ δυνατά όπλα. Λόγω της ανατομίας, ο οισοφάγος είναι ένα δύσκολα προσβάσιμο όργανο στην ανοικτή χειρουργική. Γι΄αυτό το λόγω πολλές επεμβάσεις έχουν πρόσβαση και από τον θώρακα μέσω θωρακοτομής, με πολλές επιπλοκές για τον ασθενή. Στην λαπαροσκοπική και την ρομποτική χειρουργική η πρόσβαση είναι πολύ πιο εύκολη με μεγάλα οφέλη για τον ασθενή που αποφεύγει μεγάλες τομές και μακροχρόνιες νοσηλείες.

Η καθήλωση του πλέγματος στην αποκατάσταση του κηλικού χάσματος του διαφράγματος γίνεται πολύ πιο εύκολα. Επίσης στις τραυματικές διαφραγματοκήλες η λαπαροσκόπηση είναι πολλές φορές απαραίτητη για να εκτιμήσουμε την βλάβη πριν πάρουμε την οριστική απόφαση για το πως θα αντιμετωπίσουμε τον ασθενή.

Pin It