Βουβωνοκήλη

Η βουβωνοκήλη αποτελεί τη συχνότερη κήλη στον άνθρωπο με ποσοστό 75 % επί του συνόλου των κηλών, με σαφή προδιάθεση στον άνδρα σε σχέση με τη γυναίκα 10 : 1.

Η πιθανότητα να εμφανίσει βουβωνοκήλη στη διάρκεια της ζωής του ένας άνδρας είναι 25 % ενώ μια γυναίκα είναι μόλις 2 %. Επίσης :

  • Εμφανίζεται πολύ πιο συχνά δεξιά.
  • Σε ποσοστό 25 % η βουβωνοκήλη είναι αμφοτερόπλευρη.
  • Είναι λοξή στο 67 %.
  • Το 67 % των υποτροπών αφορούν σε λοξές βουβωνοκήλες.
  • Το 40 % εμφανίζεται ως περισφιγμένη.

Η βουβωνοκήλη διακρίνεται σε :

  • Λοξή βουβωνοκήλη. Είναι η πιο συχνή 67 %. Όταν το ευένδοτο σημείο είναι το έσω στόμιο. Πιο συχνή σε νεαρά άτομα.
  • Ευθεία βουβωνοκήλη. Το ευένδοτο σημείο είναι το οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου. Πιο συχνή σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας.
  • Δίκην παντελονιού ( Pantaloon ). Όταν συνυπάρχουν ευθεία και λοξή βουβωνοκήλη.

Όταν ο σάκος της κήλης μαζί με το περιεχόμενο φτάνουν έως το όσχεο ονομάζεται οσχεοκήλη.

Το περιεχόμενο της βουβωνοκήλης είναι συνήθως το λεπτό έντερο και το σιγμοειδές. Ανάλογα με το μέγεθος της κήλης διάφορα όργανα μπορούν να αποτελέσουν περιεχόμενο. Κάποιες ιδιαίτερες  βουβωνοκήλες είναι :

  • Κατ’ επολίσθηση. Όταν τμήμα του σάκου αποτελείται από ενδοκοιλιακό όργανο ( κυρίως λεπτό έντερο και σιγμοειδές ).
  • Κήλη Richter. Όταν τμήμα του τοιχώματος του εντέρου περισφίγγετε.
  • Κήλη Littre. Όταν το περιεχόμενο είναι η Μεκέλειος απόφυση.
  • Κήλη Amyand. Το περιεχόμενο είναι η σκωληκοειδής απόφυση.

ΑΝΑΤΟΜΙΑ

Η γνώση της περίπλοκης ανατομίας της βουβωνικής περιοχής και ιδιαίτερα του βουβωνικού πόρου, είναι βασική προϋπόθεση για την κατανόηση τόσο του τρόπου σχηματισμού της βουβωνοκήλης, όσο και των διαφόρων χειρουργικών τεχνικών για την διόρθωση της.

Ο βουβωνικός πόρος ή βουβωνικό κανάλι είναι ένα τούνελ στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, μήκους περίπου 5 εκατοστά με λοξή φορά.

Τα τοιχώματα του βουβωνικού πόρου είναι :

  • Πρόσθιο τοίχωμα. Απονεύρωση του έξω λοξού μυός και τη συμμετοχή προς τα πλάγια του έσω λοξού μυός.
  • Οπίσθιο τοίχωμα. Απονεύρωση του εγκάρσιου μυός και η εγκαρσία περιτονία σχηματίζουν το οπίσθιο τοίχωμα προς τα πλάγια ενώ προς τα έσω σχηματίζεται μόνο από την εγκαρσία περιτονία η οποία ενισχύεται από την απονεύρωση του έσω λοξού.
  • Άνω τοίχωμα. Έσω λοξός, εγκάρσιο κοιλιακό και την ομώνυμη απονεύρωση.
  • Κάτω τοίχωμα. Βουβωνικό σύνδεσμο (Poupart) και βοθριαίο σύνδεσμο (Gimbernat).

Ο βουβωνικός πόρος έχει δυο στόμια ή δακτυλίους :

  • Έσω βουβωνικό στόμιο ή κοιλιακό. Σχηματίζεται από το βουβωνικό σύνδεσμο, την απονεύρωση του έξω λοξού και την εγκαρσία περιτονία.
  • Έξω βουβωνικό στόμιο ή υποδερμικό. Σχηματίζεται από τον έσω και έξω στύλο του έξω λοξού και από το ηβικό φύμα.

Σύνδεσμοι της βουβωνικής περιοχής :

  • Βουβωνικός σύνδεσμος (Poupart). Δημιουργείται από τη πάχυνση του κατώτερου τμήματος της απονεύρωσης του έξω λοξού και εκτείνεται από την άνω λαγόνιο άκανθα έως τον άνω κλάδο του ηβικού οστού.
  • Βοθριαίος σύνδεσμος (Gimbernat). Αποτελείται από το ακραίο προς τα κάτω τμήμα του βουβωνικού συνδέσμου και από ίνες της απονεύρωσης του έξω λοξού που κάνουν μια αναστροφή 45ο και καταφύονται στον κτενικό σύνδεσμο (Cooper).
  • Κτενικός σύνδεσμος (Cooper). Καθηλωμένος στο περιόστεο του άνω κλάδου του ηβικού οστού, πρόκειται για μια παχιά ισχυρή ινώδη ταινία που σχηματίζεται από τις ίνες του βοθριαίου συνδέσμου και της απονεύρωσης του έσω λοξού και του εγκαρσίου κοιλιακού μυός και έχει μήκος 3 εκατοστά.
  • Λαγονοηβική ταινία. Τμήμα του εν τω βάθει μυοαπονευρωτικού πετάλου μαζί με τον εγκάρσιο κοιλιακό μυ, την απονεύρωση του και τη εγκαρσία περιτονία.

Το περιεχόμενο του βουβωνικού πόρου :

  • Στον άνδρα : Σπερματικός πόρος, τρεις αρτηρίες ( έσω, έξω σπερματική και εκφορητική αρτηρία ), το φλεβώδες σπερματικό πλέγμα, το γεννητικό κλάδο του μηρογεννητικού νεύρου, το λαγονοβουβωνικό νεύρο, ίνες του συμπαθητικού νεύρου από το υπογάστριο πλέγμα καθώς και τρεις περιτονίες.
  • Στη γυναίκα : Στρογγύλος σύνδεσμος της μήτρας, αιδοιικό κλάδο του μηρογεννητικού νεύρου, έξω σπερματική αρτηρία και το λαγονοβουβωνικό νεύρο.

Τα νεύρα της βουβωνικής περιοχής :

  • Λαγονοβουβωνικό.
  • Λαγονουπογάστριο.
  • Μηροδερματικό.
  • Μηρογεννητικό ή Αιδοιομηρικό. Έχει δυο κλάδους, το μηριαίο και το γεννητικό ή αιδοιικό.

 

Ταξινόμηση βουβωνοκηλών κατά Nyhus :

 

  • Τύπος I : Λοξή βουβωνοκήλη, έσω στόμιο φυσιολογικό. Παιδιατρικές κήλες.
  • Τύπος II : Λοξή βουβωνοκήλη με διεύρυνση έσω στομίου και φυσιολογικό οπίσθιο τοίχωμα βουβωνικού πόρου.
  • Τύπος III a : Ευθεία βουβωνοκήλη με αποδυνάμωση του οπισθίου τοιχώματος.
  • Τύπος III b : Λοξή βουβωνοκήλη με πολύ χαλαρό έσω στόμιο και αποδυνάμωση του οπισθίου τοιχώματος του βουβωνικού πόρου. Κατ’ επολίσθηση ή δίκην παντελονιού.
  • Τύπος III c : Μηροκήλη.
  • Τύπος IV : Υποτροπιάζουσα βουβωνοκήλη.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Τα αίτια που οδηγούν στην δημιουργία κήλης μπορούν να ταξινομηθούν σε δυο κατηγορίες :

  • Συγγενή.

Η μη σύγκλειση του ελυτροπεριτοναϊκού πόρου και η παραμονή του ανοιχτού μετά                την ολοκλήρωση της καθόδου του όρχι στο όσχεο θεωρείται μια από τις κύριες αιτίες εμφάνισης λοξής βουβωνοκήλης.

Η υψηλή θέση του απονευρωτικού τόξου του εγκάρσιου κοιλιακού μυός προδιαθέτει στην εμφάνιση της ευθείας βουβωνοκήλης.

  • Επίκτητα.

Καταστάσεις που προκαλούν χρόνια αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, καθώς και εξασθένηση των κοιλιακών τοιχωμάτων συμβάλουν στο σχηματισμό κήλης.

  • Χρόνιος βήχας.
  • Δυσκοιλιότητα.
  • Κάπνισμα.
  • Παχυσαρκία.
  • Ηλικία.
  • Τραυματισμός ή χειρουργική επέμβαση.
  • Άρση βάρους και έντονη γυμναστική.
  • Κύηση.
  • Ασκίτης.
  • Κολλαγονοπάθειες.
  • Μεταβολικοί και ανοσοποιητικοί παράγοντες.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η κλινική εικόνα ποικίλει. Εξαρτάται δε από το αν υπάρχουν επιπλοκές ή όχι.

  • Ανατασσόμενη κήλη. Εμφανίζεται ως μια μαλακή, ευπίεστη και ανώδυνη διόγκωση, η οποία προβάλει κατά το βήχα. Το περιεχόμενο της μπορεί να αναταχθεί, δηλαδή να επιστρέψει εντός της κοιλιάς, είτε αυτόματα είτε έπειτα από κατάλληλους χειρισμούς. Τα συμπτώματα που αναφέρει ο ασθενής είναι συνήθως αίσθημα βάρους ή ελαφρύς πόνος που επιδεινώνεται κατά την ορθοστασία, τη φυσική δραστηριότητα και την απότομη αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης ( βήχας, φτέρνισμα ) ενώ υποχωρεί κατά την κατάκλιση. Ενίοτε μια κήλη μπορεί να είναι εντελώς ασυμπτωματική και να αποκαλυφθεί τυχαία κατά την διάρκεια της κλινικής εξέτασης.
  • Μη ανατασσόμενη κήλη. Είναι η κήλη της οποίας το περιεχόμενο δεν μπορεί να επιστρέψει εντός της κοιλιάς. Είναι σχετικά μαλακή, ελαστική στην ψηλάφηση και ανώδυνη. Εμφάνιση άλγους είναι ενδεικτική περίσφιξης.
  • Αποφραγμένη κήλη. Χαρακτηρίζεται η κήλη που περιέχει ένα κοίλο σπλάχνο του οποίου ο αυλός έχει αποφραχθεί, προκαλώντας αποφρακτικό ειλεό. Η απόφραξη σχεδόν πάντα αφορά στο λεπτό έντερο. Η συμπτωματολογία είναι αυτή του αποφρακτικού ειλεού του λεπτού εντέρου με έντονο κολικοειδές άλγος και εμέτους. Στη ψηλάφηση η κήλη είναι τεταμένη και επώδυνη. Η ακτινογραφία κοιλίας σε όρθια θέση αναδεικνύει συνήθως υδραερικά επίπεδα λεπτού εντέρου. Η αποφραγμένη κήλη είναι μια κατάσταση που χρήζει επείγουσας χειρουργικής επέμβασης.
  • Περισφιγμένη κήλη. Είναι η κήλη της οποίας το περιεχόμενο παρουσιάζει σοβαρή διαταραχή της αιμάτωσης του. Η περίσφιξη μπορεί να έχει οξεία ή βαθμιαία έναρξη. Η κυκλοφορία του αίματος εμποδίζεται και το αυξανόμενο οίδημα του μεσεντερίου προκαλεί τελικά τη διακοπή της αρτηριακής ροής, με αποτέλεσμα την ισχαιμία, τη νέκρωση, ακόμα και τη διάτρηση του εντερικού τοιχώματος. Η περισφιγμένη κήλη είναι σκληρή και επώδυνη. Εάν το περιεχόμενο είναι έντερο έχουμε την εικόνα αποφρακτικού ειλεού ( κολικοειδές άλγος, εμετοί ). Αποτελεί ένδειξη χειρουργικής επέμβασης, ενώ δεν πρέπει να γίνεται προσπάθεια ανάταξης εάν έχουν περάσει 4 – 6 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων.
  • Φλεγμαίνουσα κήλη. Χαρακτηρίζεται από τη φλεγμονή του περιεχομένου της, και επεκτείνεται στον σάκο, το υποδόριο και το υπερκείμενο δέρμα. Η κήλη είναι επώδυνη, ενώ το υπερκείμενο δέρμα εμφανίζεται εξέρυθρο, θερμό και οιδηματώδες. Η θεραπεία είναι μόνο χειρουργική.

 

Η διαφορική διάγνωση της βουβωνοκήλης περιλαμβάνει :

  • Μηροκήλη.
  • Λίπωμα σπερματικού τόνου.
  • Βουβωνική λεμφαδενίτιδα.
  • Έκτοπη θέση όρχεως.
  • Όγκους μαλακών μορίων.
  • Υδροκήλη. Η διάκριση πρέπει να γίνεται από την οσχεοκήλη.
  • Ανεύρυσμα μηριαίας αρτηρίας.
  • Αιμάτωμα.
  • Κύστη του σπερματικού τόνου ή του πόρου του Nuck στις γυναίκες.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία της βουβωνοκήλης είναι πάντα χειρουργική, και πρέπει να πραγματοποιείται το συντομότερο δυνατό μετά την διάγνωση της. Είναι σαφώς καλύτερα να χειρουργείται ο ασθενής εκλεκτικά με την ευνοϊκότερη προεγχειρητική προετοιμασία, παρά επειγόντως κάτω από την πίεση μιας επιπλοκής.

Η σύγχρονη εποχή στη χειρουργική της βουβωνοκήλης ξεκινάει το 1884 όταν ο Bassini περιέγραψε την επέμβαση που φέρει το όνομα του. Το 1986 ο Lichtenstein άλλαξε ριζικά τις μέχρι τότε απόψεις για την χειρουργική των κηλών, αναγνωρίζοντας ως κύρια αιτία υποτροπής την ύπαρξη τάσης στη γραμμή συρραφής, καθιστώντας ευρέως γνωστή την έννοια της πλαστικής αποκατάστασης χωρίς τάση ( tension free ) με την χρήση συνθετικών πλεγμάτων, μειώνοντας δραματικά τα ποσοστά των υποτροπών.

Οι σημαντικότερες τεχνικές ανοικτής αποκατάστασης της βουβωνοκήλης είναι :

  • Lichtenstein. Από το 1986 όπου και πρωτοεφαρμόστηκε μέχρι και σήμερα αποτελεί την τεχνική με τα μικρότερα ποσοστά υποτροπής 0,5 – 1 %. Είναι τεχνική χωρίς τάση και πρέπει να αποτελεί την πρώτη επιλογή κάθε χειρουργού . Η αποκατάσταση γίνεται με την τοποθέτηση πλέγματος, αποκαθιστώντας την φυσιολογική ανατομία τη περιοχής.
  • Bassini, Mc Vay, Shouldice, Nylon darn. Οι τεχνικές αυτές έχουν πλέον εγκαταλειφθεί λόγω της ύπαρξης τάσης στη γραμμή συρραφής και των υποτροπών που φτάνουν ακόμα και το 20 %.

 Ένα ακόμα μεγάλο πλεονέκτημα της ανοικτής αποκατάστασης είναι η αναισθησία  η οποία μπορεί να είναι :

  • Γενική.
  • Περιοχική – επισκληρήδιος.
  • Τοπική.

   Ασθενείς με σοβαρά προβλήματα υγείας καθώς και υπερήλικες μπορούν εύκολα και με ασφάλεια να χειρουργηθούν ακόμα και με τοπική αναισθησία.

 

   Η λαπαροσκοπική χειρουργική βρίσκει εφαρμογή και στην αποκατάσταση της βουβωνοκήλης με τα γνωστά πλεονεκτήματα :

  • Μικρότερο χειρουργικό τραύμα.
  • Λιγότερος πόνος.
  • Ταχύτερη επιστροφή στην καθημερινότητα.
  • Αισθητικό αποτέλεσμα.

 

   Οι ενδείξεις για την λαπαροσκοπική αποκατάσταση είναι συγκεκριμένες :

  • Υποτροπή.
  • Αμφοτερόπλευρη.
  • Αθλητές.

   Οι τεχνικές λαπαροσκοπικής αποκατάστασης της βουβωνοκήλης είναι :

  • TAPP (Trans Abdominal PrePeritoneal). Η αποκατάσταση γίνεται μέσα από την περιτοναϊκή κοιλότητα με τοποθέτηση πλέγματος.
  • TEP (Totally ExtraPeritoneal). Εξωπεριτοναϊκή αποκατάσταση με τοποθέτηση πλέγματος.

  Να υπενθυμίσουμε ότι η λαπαροσκοπική αποκατάσταση γίνεται μόνο με γενική αναισθησία.

Η ρομποτική χειρουργική δεν έχει καμία ένδειξη στην αποκατάσταση της βουβωνοκήλης.

  

  

fShare
0
Pin It